JIM Publié le 07/10/2019
Quand un arrêt cardiorespiratoire (ACR) « récupéré » se complique d’un coma, une hypothermie thérapeutique modérée (32°C à 36°C) est recommandée dans l’attente de jours meilleurs. Les études permettant d’étayer cette recommandation qui date de 2015 ne sont pourtant guère concluantes, notamment celles qui ont été menées chez des patients victimes d’un ACR sans indication à un choc électrique externe, du fait d’un tracé ECG révélant une asystolie ou une dissociation électromécanique. Les résultats des essais sont effets divergents, alors que le pronostic de ces formes d’ACR est des plus sombres : en l’absence de cardioversion possible, seuls 2 à 15 % des patients survivent sans séquelles neurologiques, versus 65 % dans le cas le choc d’une fibrillation ou d’une tachycardie ventriculaire a des chances de rétablir un rythme sinusal.
HYPERION : un peu de lumière sur un sujet sombre
L’objectif de l’essai français HYPERION (Therapeutic Hypothermia after Cardiac Arrest in Non shockable Rhythm) est de faire la lumière sur cette question. Il s’est agi de comparer les effets d’une hypothermie thérapeutique modérée (33°C) à ceux d’une température maintenue à 37°C chez 584 patients victimes d’un ACR récupéré mais caractérisé par l’absence d’indication au choc électrique externe.
Il s’agit d’un essai randomisé multicentrique ouvert dans lequel ont été finalement inclus 581 patients provenant de 25 unités de soins intensifs. L’hypothermie a été assurée pendant 24 heures. Le principal critère d’efficacité a été la survie sans séquelles neurologiques au 90ème jour après le tirage au sort. C’est l’échelle dite CPC (Cerebral Performance Category) avec des scores compris entre 0 et 5 qui a été utilisée pour évaluer l’état neurologique. Ce dernier a été jugé favorable en cas de score estimé à 1 ou 2, les valeurs les plus élevées témoignant d’un handicap croissant.
La comparaison intergroupe a abouti à des résultats significatifs. Ainsi, dans le groupe hypothermie, 29 des 284 patients (10,2 %) ont survécu avec un score CPC de 1 à 2, versus 17 des 297 (5,7 %) dans l’autre groupe, soit une différence en valeur absolue de 4,5 points de pourcentage (intervalle de confiance à 95% [IC], 0,1 à 8,9; p = 0,04). La mortalité à 90 jours quant à elle s’est avérée très élevée et similaire dans les 2 groupes, soit respectivement 81,3 % et 83,2 % (différence en valeur absolue, – 1,9 points de pourcentage ; IC 95%, -8,0 à 4,3). Pour ce qui est des évènements indésirables, leur fréquence a été voisine dans les 2 groupes.
En cas d’ACR récupéré, alors que l’ECG rend illusoire tout choc électrique salvateur, une hypothermie modérée d’une durée de 24 heures offre un peu plus de chances de survie que le maintien à une température corporelle de 37°C. Même si l’espoir est mince, rien à ce stade ne saurait être négligé pour sauver des patients promis à une mort assurée en l’absence du moindre geste un tant soit peu efficace.
Dr Peter Stratford
RÉFÉRENCE
Lascarrou JB et coll. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. N Engl J Med. 2019; 2 octobre (publication avancée en ligne). doi: 10.1056/NEJMoa1906661.