LUXEMBOURG RESUSCITATION COUNCIL

Dans le cadre de la Journée Mondiale du Coeur, le LRC Luxembourg Resuscitation Council lance sa campagne de sensibilisation "Réagis!" qui vise à apprendre au grand public les premiers gestes qui sauvent en cas d'arrêt cardiaque.

Prescribing an automated external defibrillator for children at increased risk of sudden arrhythmic death.

- PubMed - NCBI
Cardiol Young. 2017 Sep;27(7):1271-1279. doi: 10.1017/S1047951117000026. Epub 2017 Jun 13.

Author information

Departments of Cardiology and Clinical Genetics,Royal Hospital for Children,Queen Elizabeth University Hospitals,Glasgow,G51 4TF,United Kingdom.
Abstract

BACKGROUND:

Automated external defibrillators can be life-saving in out-of-hospital cardiac arrest.

OBJECTIVE:

Our aim was to review our experience of prescribing automated external defibrillators for children at increased risk of sudden arrhythmic death.

METHODS:

We reviewed all automated external defibrillators issued by the Scottish Paediatric Cardiac Electrophysiology Service from 2005 to 2015. All parents were given resuscitation training according to the Paediatric Resuscitation Guidelines, including the use of the automated external defibrillator.

RESULTS:

A total of 36 automated external defibrillators were issued to 36 families for 44 children (27 male). The mean age at issue was 8.8 years. Diagnoses at issue included long QT syndrome (50%), broad complex tachycardia (14%), hypertrophic cardiomyopathy (11%), and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (9%). During the study period, the automated external defibrillator was used in four (9%) children, and in all four the automated external defibrillator correctly discriminated between a shockable rhythm - polymorphic ventricular tachycardia/ventricular fibrillation in three patients with one or more shocks delivered - and non-shockable rhythm - sinus rhythm in one patient. Of the three children, two of them who received one or more shocks for ventricular fibrillation/polymorphic ventricular tachycardia survived, but one died as a result of recurrent torsades de pointes. There were no other deaths.

CONCLUSION:

Parents can be taught to recognise cardiac arrest, apply resuscitation skills, and use an automated external defibrillator. Prescribing an automated external defibrillator should be considered for children at increased risk of sudden arrhythmic death, especially where the risk/benefit ratio of an implantable defibrillator is unclear or delay to defibrillator implantation is deemed necessary.

KEYWORDS:

Sudden death; arrhythmia; automated defibrillator; children

Un capteur cardiaque interne connecté au smartphone

 - HOSPIMEDIA

 
Depuis le mois d'avril, les patients du CHRU de Lille (Nord) suivis en cardiologie, notamment pour des problèmes d'arythmie cardiaque, peuvent bénéficier d'un dispositif de mesure implanté sous la peau et connecté au smartphone. Le Dr Laurence Guedon-Moreau, cardiologue spécialiste des maladies vasculaires au CHRU, considère ce projet comme "une belle avancée pour la télécardiologie, malheureusement difficile à développer car il n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie pour l'instant". Le moniteur est composé d'un capteur de la taille d'une petite clé USB implanté sous la peau grâce à une petite incision, et d'une application recevant les données. Il permet un suivi précis du rythme cardiaque et une appropriation par le patient.

Le dispositif a été déployé pour la première fois en France au CHRU de Lille du fait de sa forte implication en télécardiologie. "Au quotidien, près de 1 500 patients sont suivis en cardiologie". La référente du projet déplore auprès d'Hospimedia l'absence de prise en charge par l'Assurance maladie. En effet, depuis la première personne implantée en avril dernier, seule une dizaine est aujourd'hui suivie grâce à cet appareil. "C'est pourtant un gage de baisse de la morbidité et de la mortalité, pour lequel une forte recommandation de classe 1 et un niveau de preuve A ont été donnés au niveau international. Nous attendons au cours de l'été un cahier des charges de la DGOS sur la télésurveillance des dispositifs cardiaques implantables pour mettre en place une expérimentation sur la tarification." Le coût de l'appareillage est défini mais le montant alloué aux équipes médicales de suivi des patients reste à déterminer. "Une infirmière et un médecin rythmologue reçoivent toutes les alertes, vérifient au quotidien que toute la chaîne de surveillance est fonctionnelle, et assurent les relations aux patients avec les consultations."

Commercialisé par le constructeur américain St Jude Medical, le moniteur Confirm RX, un holter cardiaque, est relié à l'application myMerlin. "Grâce à cette application facile d'utilisation et accessible depuis un smartphone, le patient peut déclencher l'enregistrement dès qu'il ressent un changement de rythme et compléter le relevé par des annotations précisant ses conditions physiques. Mais le capteur est configuré de manière à ce que l'enregistrement se déclenche automatiquement en cas de fort ralentissement ou accélération des battements du cœur", précise Laurence Guedon-Moreau. Elle ajoute que "ce dispositif existe depuis plusieurs années, mais le holter était jusqu'alors relié à un boîtier encombrant disposant d'un système de téléphonie mobile intégré dédié au transmetteur externe, et les informations étaient uniquement transmises au centre de soins". C'est désormais le smartphone ou la tablette du patient qui sert de transmetteur, et via l'application, patients et professionnels de santé peuvent surveiller le rythme cardiaque en toute sécurité grâce au cryptage des données.
 
Charles Deyrieux

Arrêt cardiaque à l’hôpital : on n’intube plus ?

 

Ces dernières années, la place de l’intubation trachéale (IT) lors d’un arrêt cardiaque chez l’adulte a perdu de son importance. Ainsi, en 2015, les principales sociétés savantes US ou européennes recommandaient, lors d’un AC, soit une simple ventilation au masque, soit une assistance respiratoire plus complète.  A ce jour, la prise en charge idéale de la respiration en cas d’AC reste mal codifiée.

L W Andersen et ses confrères ont mené une vaste étude afin d’évaluer l’association entre IT et survie au sortir de l’hospitalisation après survenue d’un AC en milieu intra hospitalier chez l’adulte. Ils se sont aidés du registre multi centrique intitulé Get With The Guidelines -Ressuscitation (GWTG-R), dont le but est de recenser tous les AC survenus dans les hôpitaux US, en dehors des AC terminaux non à réanimer. La période étudiée va de Janvier 2000 à Décembre 2014. L’AC était défini, comme habituellement, par l’absence de pouls nécessitant un massage cardiaque externe (MCE) et/ou une défibrillation en urgence. L’IT consistait à la mise en place d’une sonde endo trachéale ou la réalisation d’une trachéotomie en cours d’arrêt. Les patients déjà porteurs d’un dispositif d’assistance respiratoire, hormis une simple sonde à oxygène naso ou oro pharyngée, étaient exclus de l’analyse tout comme les AC survenus chez les visiteurs ou le personnel hospitalier. Les patients intubés entre le début de l’AC et la 15eminute  ont été appariés à d’autres patients victimes d’un AC mais non intubés à la même minute de la ressuscitation, selon un score de propension temps dépendant, fonction de données propres au patient, à l’arrêt et à l’hôpital où était survenu celui-ci.

Le critère essentiel retenu était le pourcentage de survie après la sortie d’hospitalisation. Les deux autres critères étaient le pourcentage de retour à une circulation spontanée (ROSC), définie par l’absence de nécessité de nouvelles compressions thoraciques pendant au moins 20 minutes et en l’appréciation de l’état neurologique en fin d’hospitalisation, un déficit neurologique absent, minime ou modéré (score 1 à 2) étant considéré comme une bonne évolution. Il y a eu plusieurs analyses de sous-groupes pré définis : celui de patients avec un rythme cardiaque initial potentiellement accessible à un choc électrique externe (tachycardie ventriculaire sans pouls décelable ou fibrillation ventriculaire) vs ceux en asystolie ou sans activité électrique et également celui des patients présentant une insuffisance respiratoire pré existante vs ceux sans détresse respiratoire grave.

Moins de 25 % de survie

La cohorte rétrospective, tirée de GWTG-R, inclut 108 079 malades, issus de 688 hôpitaux US distincts. Leur âge moyen est de 69 ans (intervalle interquartile, IQR, entre 58 et 79 ans) ; 45 073 (42 %) sont des femmes. Au total, 71 615 (66,3 %) ont été intubés dans les 15 premières minutes de l’arrêt, 336 (0,5 %) étant trachéotomisés. Au fil des années, le pourcentage de malades intubés dans les 15 premières minutes a diminué, passant de 70,0 % en 2000 à 63,6 % en 2014 (p < 0,001), le délai moyen pour la mise en place du tube endo -trachéal se situant à la 5e  minute (IQR : 3-8 minutes). Sur l’ensemble de la cohorte, 88 749 patients en AC présentaient, au départ, un rythme cardiaque non accessible à un CEE ; 69,0 %(n = 61 264) ont été intubés dans un délai moyen de 5 minutes. Les 19 330 autres avaient un trouble du rythme ventriculaire majeur (TV ou FV) ; 53,5 % (n = 10 351) ont été intubés, là encore, en moyenne, à la 5eminute (IQR : 3-8). Sur la totalité de la population d’étude, 24 256 patients ont survécu à l’AC (22,4 %) et ont pu quitter l’hôpital.

Taux de survie plus faible encore en cas d’intubation dans les 15 premières minutes

En analyse non ajustée, les patients intubés dans les 15 premières minutes d’un AC ont eu une survie plus faible que ceux qui n’avaient pas eu d’IT : respectivement, 12 140/71 615 (17,0 %) vs 12 116/36 464 (32,2 %), soit un risque relatif (RR) calculé à 0,58 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,57- 0,59 ; p < 0,001). Au total 67 540 patients ont eu un ROSC (62,5 %) ; là encore, le pourcentage de récupération est moindre en cas d’IT : 42 366/71 611 (59,2 %) vs 25 174/ 36 461 (69,0 %), soit un RR à 0,75 (IC : 0,73- 0,76 ; p < 0,001). Enfin, sur les 103 448 patients dont l’état neurologique de sortie est mentionné, 16 504 (16,0 %) présentaient un bon état fonctionnel. Comme pour la survie globale et le retour à un ROSC, le pourcentage d’évolution favorable est plus faible en cas d’IT : 7 717/69 212 (11,2 %) face à 8 787/34 236 (25,7 %), soit un RR à 0,55 (CI : 0,54- 0,56 ; p< 0,001).

Il a été procédé à un appariement de 43 314 patients intubés à des patients non encore intubés à la même minute. L’intubation avait été réalisée en moyenne à la 4e minute de l’AC (IQR : 2- 6). Il est constaté également que la survie est plus faible en cas d’IT : RR à 0,84 (IC : 0,81- 0,87 ; p < 0,001). Le RR pour un ROSC se situe à 0,97 (IC : 0,96- 0,99, p< 0,001) et celui de bonne récupération neurologique à 0,71 (IC : 0,75- 0,81 ; < 0,001).

L’analyse des sous-groupes pré définis laisse apparaître que la survie a été plus faible chez les patients intubés qui présentaient un trouble du rythme choquable (RR : 0,68, IVI : 0,65- 0 ,72) vs ceux non accessibles au CEE (RR : 0,91 ; IC : 0,88- 0,94).  L’existence d’une insuffisance respiratoire avant AC a aussi eu un impact notable, avec une survie moindre en cas d’IT en l’absence d’insuffisance respiratoire (RR : 0,78 ; IC : 0,75- 0,82 vs un RR à 0,97 ; IC : 0,92- 1,02) en cas de détresse respiratoire pré existante. Le timing de l’IT, entre la 1e  et la 15e  minute ne modifie pas les résultats globaux. Des analyses de sensibilité intégrant des données manquantes (chez 35 731 patients, soit 24,8 % de l’ensemble) ou des analyses post hoc sans score de propension fournissent des données identiques.

Ainsi peut-on conclure de cette vaste étude observationnelle, rétrospective et multi centrique qu’une IT réalisée dans les 15 premières minutes d’un AC, comparée à une non intubation à la même minute, est associée à une survie plus faible au sortir de l’hôpital, la baisse étant de 3 % en valeur absolue et de 16 % en valeur relative. Elle est aussi associée à un moindre ROSC (baisse respectivement de 2 et 3 %) et à une moindre récupération neurologique (moins 3 et 22 %). Ces résultats rejoignent ceux de rares études antérieures et d’une méta analyse en 2013 ayant porté sur des AC extra hospitaliers. De multiples mécanismes peuvent être à l’origine de cette association IT et évolution péjorative lors d’un AC. La mise en place d’un tube endo trachéal entraîne un arrêt plus ou moins prolongé des compressions thoraciques ; elle peut être cause d’hyperventilation et d’hyperoxie ; elle peut retarder d’autres manœuvres vitales telles qu’une défibrillation ou l’injectiond’adrénaline ; elle peut être en échec, avec, par exemple, intubation œsophagienne, aggravant encore les conditions cardio respiratoires. Les résultats de ce travail doivent, toutefois, être nuancés par quelques réserves. Il s’agit d’une étude observationnelle et donc de possibles facteurs confondants comme la compétence technique et l’expérience du médecin réanimateur ont pu jouer. Les tentatives infructueuses d’IT n’ont pas été comptabilisées. Il y eu des données manquantes dans près de 25 % des observations analysées…

En conclusion, chez des adultes en AC, la réalisation d’une IT lors des 15 premières minutes de l’arrêt, en comparaison à une non intubation, est associée à une moindre survie au sortir de l’hospitalisation. Bien que cette étude ne puisse éliminer des facteurs confondants potentiels, elle n’est pas en faveur de la pratique d’une intubation précoce dans les AC intra hospitaliers de l’adulte.

Références 

Andersen L W et coll. : Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA, 2017; 317:494-506. doi: 10.1001/jama.2016.20165.

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Dr Pierre Margent

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Circulation extracorporelle en cas d'arrêt cardiaque

Le Samu de Paris confirme le bien-fondé d'une circulation extracorporelle en cas d'arrêt cardiaque


 - HOSPIMEDIA
 
 
Réalisée en préhospitalier, la pose d'une circulation extracorporelle (ECPR pour extracorporeal cardio pulmonary resuscitation) en cas d'arrêt cardiaque réfractaire — c'est-à-dire sans reprise spontanée de la circulation après trente minutes de réanimation — augmente significativement la survie du patient. C'est le constat qui ressort d'une étude menée à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) de 2011 à 2015 et associant à la fois le Samu de Paris, l'Hôpital européen Georges-Pompidou mais aussi la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP), l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et l'université Paris-Descartes.

Ce travail, publié mi-avril dans la revue scientifique Resuscitation et relaté ce 6 juin par le CHU francilien dans un communiqué, a consisté à comparer deux modes de prise en charge par circulation extracorporelle et à inclure 156 patients, soit la plus grande cohorte étudiée à ce jour en Europe et aux États-Unis, souligne l'AP-HP. Premièrement, 114 patients ont bénéficié de novembre 2011 à décembre 2014 de la pose d'une ECPR à leur arrivée à l'hôpital ou directement sur le lieu du malaise cardiaque, après vingt minutes de réanimation par les équipes du Samu. Deuxièmement, et cette fois durant toute l'année 2015, "l'équipe spécialisée dans la pose d'ECPR a été incluse dès le départ sur des interventions pour quarante-deux arrêts cardiaques sur des patients de moins de 70 ans, avec massage immédiat par le témoin". À ce titre, l'ECPR a généralement été réalisée avant l'arrivée à l'hôpital, précise l'AP-HP, en sachant qu'à cette pose préhospitalière ont été associés des traitements, telle la réalisation immédiate d'une coronarographie.

Résultat : si le premier volet a permis de sauver 8% des patients, ce taux grimpe a 28% pour le second. Pour le CHU, cela démontre qu'"une stratégie agressive augmente de manière significative la survie du patient à la sortie de réanimation avec un pronostic neurologique favorable. Sans ECPR, ces patients n'avaient quasiment aucun espoir de survie." Cette pose d'ECPR en préhospitalier est aujourd'hui réalisée par les équipes du Samu de Paris sur des patients sélectionnés suivant un algorithme très précis, complète l'AP-HP. En l'occurrence ceux ayant bénéficié d'un massage cardiaque immédiat et présentant des signes de vie (mouvements, respiration...) malgré l'absence de reprise d'une activité cardiaque. Comme le rappelle le CHU, 50 000 adultes décèdent chaque année en France d'arrêt cardiaque, mortel en quelques minutes sans prise en charge. Et moins de 5% des victimes d'arrêt cardiaque réfractaire survivent.

Thomas Quéguiner

Arrêt cardiorespiratoire : voici les drones !

Le drone volant transportant un défibrillateur automatisé externe (DAE) n’est pas une utopie. Il a été mis au point en 2014 par un jeune élève ingénieur de l’université de Delft (Pays-Bas). Le prototype permettait d’amener le matériel dans un territoire de 12 km2 en une minute, à la vitesse de 100 km/heure, ce qui en théorie doit augmenter considérablement les chances de survie (+ 80 % à + 90 %) pour les plus optimistes), chez les victimes d’un arrêt cardiorespiratoire (ACR) survenu hors du milieu hospitalier. En effet, les DAE de plus en plus implantés dans l’espace public ne sauraient couvrir l’ensemble d’un territoire national, de sorte que le témoin de l’ACR n’a le plus souvent que le massage cardiaque externe à sa disposition pour tenter de sauver son prochain.

Combien de drones pour gagner quelques (précieuses) minutes ?

Quand on sait la fréquence de cette situation, le drone défibrillateur est à l’évidence prometteur, d’autant que les performances de la réanimation peuvent être améliorées par l’utilisation conjointe d’une caméra pour faciliter la communication avec un médecin. Alors, la mise en place d’un réseau de drones défibrillateurs est-elle une bonne solution ? C’est là le point de départ d’une modélisation mathématique réalisée par une équipe canadienne et publiée dans Circulation. Le modèle a combiné des équations d’optimisation sous contrainte appliquées à une série d’opérations, l’objectif étant de raccourcir au maximum le délai entre l’ACR et l’arrivée du drone sauveur. Son application a concerné 53 702 ACR survenus dans les huit régions autour de Toronto formant le réseau RescuNET, entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2014, avec deux objectifs : (1) déterminer la taille du réseau nécessaire pour amener l’engin sur les lieux dans un délai plus court que celui permis par l’arrivée des secours en temps normal (estimé à partir de 911 interventions), le gain de temps pouvant être en moyenne de 1, 2 ou 3 minutes, toutes zones confondues, rurales et urbaines ; (2) en second, quantifier la réduction des ressources en drones, si RescuNET était organisé en une seule et même région.

Pour couvrir les besoins de la région précédemment définie sous sa forme actuelle, il faudrait créer 81 bases, chacune équipée de 100 drones, si l’objectif est de gagner en moyenne 3 minutes par rapport au délai disons conventionnel. Si l’analyse se focalise sur les zones urbanisées et si l’on raisonne en 90e percentile de ce délai, l’arrivée du DAE pourrait être raccourcie de 6 minutes et 43 secondes. Dans les régions rurales, le gain serait de 10 minutes et 34 secondes. La réorganisation de RescuNET en coordonnant les régions et en simplifiant le réseau permettrait de diminuer le nombre de bases de près de 40 % et le celui des drones de 30 %, en gardant les mêmes objectifs que ceux précédemment définis. 

Bénéfice surtout évident dans les zones rurales

Le modèle mathématique élaboré par cette équipe canadienne donne une idée des moyens à déployer pour optimiser un réseau de drones défibrillateurs visant à lutter contre le fléau que représentent les ACR survenant hors du milieu hospitalier. C’est dans les régions rurales que le bénéfice au moins mathématique serait le plus évident, en sachant que le rapport coût-efficacité de ces mesures devrait être évalué. Au passage, il faut rappeler que la faisabilité d’un tel projet est loin d’être établie, compte tenu du coût unitaire d’un drone spécifiquement conçu à cette fin et de toute la logistique afférente, des imprécisions sur la géolocalisation et de l’effet des conditions météo sur les déplacements du défibrillateur volant. La limitation aux zones rurales pourrait être une alternative à un projet national ou régional de grande envergure, sauf à disposer de moyens à hauteur des ambitions affichées. Dans la famille drones à tout faire, on n’en retiendra pas moins qu’elle compte désormais un membre de plus : le drone défibrillateur.

Dr Catherine Watkins

Références
Boutillier JJ et coll. Optimizing a Drone Network to Deliver Automated External Defibrillators. Circulation 2017: publication avancée enligne le 2 mars. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026318.

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